Estómago

   El estómago es un órgano que forma parte del sistema digestivo. Se divide en cuatro regiones anatómicas principales: cardias, fondo, cuerpo y antro.  El cardias y el antro están cubiertos principalmente por células faveolares secretoras de mucina que forman pequeñas glándulas. Las glándulas antrales son similares pero también tiene células endócrinas, como las células G que liberan gastrina. Las glándulas del fondo y del cuerpo se encuentran bien desarrolladas y contienen células principales que producen y segregan enzimas digestivas.

Gastritis  se denomina así a la inflamación de la mucosa gástrica. Se presenta cuando se altera alguno de los mecanismos protectores: fina capa de moco de la superficie del órgano, bicarbonatos, etc. La gastritis puede clasificarse en una forma aguda y otra crónica.

Gastritis aguda

   Es un proceso inflamatorio transitorio de la mucosa.

Factores de riesgo

                AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)

                Edad (ancianos) menos producción de mucinas, menor producción de capa protectora del epitelio.

                Tabaco

                Alcohol

                Ingestión de productos químicos agresivos (ácidos o álcalis).

                Radioterapia

                Quimioterapia

                Estrés físico: shock, cirugía, traumatismos, quemaduras

Morfología

G.A. leve: presencia de edema y congestión vascular en lámina propia. El epitelio superficial se mantiene intacto. Hay infiltrado de PMN.

G.A. hemorrágica erosiva: infiltrado de PMN en mucosa, exudado purulento. Presencia de erosión (pérdida de epitelio superficial que crea defecto en la mucosa que se limita a la lámina propia).  La hemorragia causa un moteado oscuro de aspecto hiperémico.

Clínica

Dolor urente en epigastrio

Náuseas y vómitos

Regurgitación

Pirosis

Complicaciones

Ulceración

Hemorragias

Hematemesis

Melena

  

Gastritis crónica

Factores de riesgo

Tabaco

Alcohol

Ciertos alimentos (picantes)

Causas autoinmunes

H. pylori.

Clínica

   Es la misma que en la aguda, incluso puede ser menos llamativa debido a mecanismo de adaptación del organismo.  

Gastritis por Helicobacter pylori.

Patogenia

   El bacilo se encuentra adaptado al nicho ecológico que proporciona el moco gástrico, es decir que permanece en la superficie (en dicha capa de moco). La invasión de la mucosa es muy rara. Su virulencia está relacionada con:

                                               Flagelos (permiten movilidad en el moco viscoso)  

                                               Ureasa (incrementa el pH gástrico local)

                                               Adhesinas

                                               Toxinas

   Los mecanismos de daño no están del todo dilucidados pero se sabe que la infección aumenta la producción de ácido y altera los mecanismos protectores normales. Por lo tanto, las lesiones se producen por un mecanismo directo (toxinas y ureasa del bacilo) y otro indirecto (correspondiente a la respuesta inflamatoria del huésped).

   La enfermedad se presenta principalmente como una gastritis predominantemente antral con una producción elevada de ácido, a pesar de la hipogastrinemia.  La gastritis puede evolucionar hasta afectar al cuerpo y los fondos gástricos. Esta pangastritis se asocia de a atrofia mucosa multifocal, reducción de la secreción de ácido, metaplasia intestinal y un aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico.

Morfología

Macro: mucosa antral eritematosa de aspecto tosco o nodular.

Micro: infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia: PMN, células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos. También se puede observar metaplasia intestinal y displasia.  

*Gastritis crónica por H. pylori.

                   

Complicaciones

Úlcera péptica

Adenocarcinoma  

Gastritis autoinmunitaria

   A diferencia de la gastritis por H. pylori, se preserva el antro y lo que se ve afectado el es cuerpo y fondo, a su vez se induce a una hipergastrinemia.

Esta gastritis se caracteriza por:

                Anticuerpo contra las células parietales, factor intrínseco.

                Descenso de la concentración sérica de pepsinógeno.

                Hiperplasia de células endócrinas antrales.

                Deficiencia de vitamina B12.

                Secreción inadecuada de ácido gástrico.

Morfología

Micro: se observa atrofia de las glándulas gástricas con pérdida de células parietales. La lámina propia se encuentra infiltrada principalmente por linfocitos y células plasmáticas.  También se observa metaplasia intestinal.

* Gastritis crónica autoinmune.

Complicaciones

Anemia megaloblástica

Atrofia

Adenocarcinoma

Tumor carcinoide

Úlcera gástrica aguda

   Corresponde a defectos focales de la mucosa gástrica.

   Algunas de ellas reciben nombres específicos según su localización y asociaciones clínicas:

                Úlceras de estrés: en sujetos con shock, sepsis o traumatismo grave.

                Úlceras de Curling: en duodeno proximal. Se asocia a quemaduras o tratamientos graves.

                Úlceras de Cushing: gástricas, duodenales y esofágicas. En personas con enfermedad intracraneal.

Patogenia 

   Se produce un desequilibrio entre los factores protectores y los que causan daño.

Factores de riesgo

            AINEs

            Lesión intracraneal

Acidosis sistémica

Estrés

H. pylori

Morfología

Macro: profundidad variable. Redondeadas, de al menos 1 cm de diámetro. Los bordes y las bases no están indurados.

Micro: la lesión se encuentra delimitada, con la mucosa adyacente normal. Dependiendo de la duración de la ulceración, puede observarse sufusión de la sangre en la mucosa y submucosa y una cierta reacción inflamatoria.

Las úlceras comprenden las siguientes capas:

                Necrosis

                Inflamación

                Tejido de granulación

                Fibrosis

Clínica:

   Cursa con dolor en epigastrio que calma con los alimentos, náuseas y vómitos.

Complicaciones

Perforación: el  proceso termina extendiéndose a través de la pared del órgano.

Hemorragia: la necrosis tisular se puede extender a profundidad suficiente para afectar la pared de una arteria. Se puede manifestar clínicamente como hematemesis y/o melena.

Obstrucción: los intentos persistentes de reparación conducen a cicatrización fibrosa progresiva que experimenta retracción. Esto termina ocasionando distorsión y engrosamiento de la pared de la víscera. Normalmente ocurre en el extremo inferior del esófago o en la región pilórica del estómago. El estrechamiento puedo ocasionar una estenosis, con obstrucción parcial o incluso completa de la luz.

                         

* Úlcera gástrica perforada.

*Úlcera gástrica sangrante.

       

Pólipos aparecen como consecuencia de la hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia de las células epiteliales o del estroma.

            Pólipos inflamatorios e hiperplásicos

Pólipos de las glándulas fúndicas

Adenoma gástrico

Cáncer

Adenocarcinoma

   Neoplasia maligna más frecuente del estómago.

Factores de riesgo

 Gastritis

 Dieta

 H. pylori

 Genéticos

Morfología

Existen dos patrones histológicos

                +  Intestinal     

Estructuras glandulares.

Afecta más a hombres que mujeres.

Está asociado a displasias.

Distribución: Japón.

Crecimiento expansivo

* Carcinoma gástrico patrón intestinal.

                + Difuso

                        Forma difusa, células en anillo de sello.

                        Afecta a hombres y mujeres por igual.

                        No asociado a lesiones precursoras.

Distribución: mundial.

Crecimiento infiltrante (células poco cohesivas que infiltran pared gástrica).

  

*Cárcinoma gástrico patrón difuso.

Clínica

 Inicial: dispepsia, disfagia y náuseas.

Avanzada: pérdida de peso, anorexia, anemia, hemorragia.

Metástasis

            Ganglio centinela supraclavicular (de Virchow)

            En región periumbilical forma un nódulo subcutáneo.

            Duodeno

Páncreas

Retroperitoneo

Linfoma

   Es el segundo tumor maligno más frecuente del estómago. El linfoma gastrointestinal típico se denomina MALToma ya que procede del tejido linfoide asociado a mucosa. Pueden ser macroscópicamente indistinguibles de los adenocarcinomas.

   El linfoma gástrico se encuentra asociado a la infección por H. pylori.

Morfología

                Infiltrado linfocitico denso en la lámina propia. Lesiones linfoepiteliales.

                Expresa CD19 y CD20.

* Linfoma gastrointestinal.

* Linfoma gastrointestinal. (mayor aumento)

Clínica

Dispepsia

Dolor epigástrico

Hematemesis

Melena

Tumor carcinoide

   Se originan de células endócrinas que liberan hormonas peptídicas y no peptídicas (que coordinan la función intestinal).

Morfología

Macro: masas intramurales o submucosas que crean pequeñas lesiones polipoides. Los tumores pueden invadir en profundidad.

Micro: formados por islotes, trabéculas, hileras, glándulas o láminas de células uniformes. En la mayoría de los tumores existe pleomorfismo.

Tumores del estroma gastrointestinal

   Son más frecuentes en varones. La edad media es 60 años.

Patogenia

   Mutaciones oncogénicas con aumento de la función del gen que codifica la tirosina quinasa    c-KIT.

Morfología

Macro: masas bastantes grandes carnosas, solitarias y bien delimitadas cubiertas por mucosa ulcerada o intacta

Micro: si están formados por células finas y elongadas se denominan de células fusiformes, mientras que si están formados por células de tipo epitelial se denominan epitelioides.

Clínica

   Anemia o síntomas relacionados.

   También pueden ser un hallazgo incidental durante un estudio radiológico.

Enfermedad ovárica poliquística

   La enfermedad ovárica poliquística (EOPQ), denominada anteriormente síndrome de Stein-Leventhal*, afecta entre  3 - 6 % de las mujeres en edad fértil. Dicha enfermedad tiene importantes implicancias reproductivas, metabólicas y cardiovasculares durante toda la vida de las mujeres afectadas.

* En 1935, Stein y Leventhal publicaron un artículo sobre sus hallazgos en siete mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad, y con  ovarios de aspecto poliquístico.

Manifestaciones Clínicas

   Los signos y síntomas son heterogéneos y varían con el tiempo.

*Anovulación persistente  (por lo general se manifiesta como oligomenorrea o amenorrea). Los ciclos anovulatorios pueden conducir a la disminución de la fertilidad.

* Niveles elevados de andrógenos (hiperandrogenemia).

* Manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos circulantes (hiperandrogenismo):      hirsutismo (50%), acné y pérdida de cabello de patrón masculino (alopecia androgénica), virilismo (raro).

*Ovarios poliquísticos (ecografía).

* Obesidad (40%).

   Es posible hacer el diagnóstico de la patología en cuestión una vez que se han descartado otras condiciones médicas que causan ciclos menstruales irregulares y exceso de andrógenos.  

   Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico casi siempre tienen una aberración en la secreción de gonadotrofina, en comparación con las mujeres que tienen ciclos menstruales normales. 

Morfología:

La característica morfológica esencial es: múltiples folículos quísticos o quistes foliculares.

Macroscopía:

   Los ovarios suelen ser de tamaño doble de lo normal, con una corteza externa lisa de color blanco-grisáceo, tachonada con quistes subcorticales de 0,5 a 1,5 cm de diámetro.

*Ilustración de ovario poliquístico.

Microscopía:

    En el examen histológico se observa una corteza superficial fibrosa engrosada debajo de la cual se encuentran numerosos quistes foliculares asociados a hiperplasia de la teca folicular (hipertecosis folicular). Los cuerpos amarillos faltan con frecuencia pero no siempre.

*Ovario poliquístico.

*Ovario poliquístico a mayor aumento.

Etiología (no del todo dilucidada)

Posibles causas:

*Disfunción ovárica primaria.

*Inadecuada regulación de las enzimas implicadas en la biosíntesis de andrógenos.

* Relación con la resistencia a la insulina (probable).

Papel de los factores genéticos:

   Varias líneas de evidencia sugieren que el síndrome de ovario poliquístico es heredable, por lo que diferentes enfoques se han iniciado para tratar de definir una causa genética específica. En raros casos, las mutaciones de un solo gen pueden dar lugar al fenotipo del síndrome. Sin embargo, la comprensión actual de esta patología sugiere un trastorno complejo multigènico. Los genes candidatos serían aquellos cuyos productos regulan el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y los responsables de la resistencia a la insulina, entre otros. Todo esto es materia de estudio e investigación.

Patogenia

    La secreción aumentada de LH (hormona luteinizante) estimularía a las células de la teca-luteínicas de los folículos para producir exceso de andrógenos (androstenediona) que se convierte en estrona.  La biosíntesis de andrógenos está mediada por las CYP450.

    Teniendo en cuenta que la LH regula la síntesis androgénica de células de la teca y la hormona folículo estimulante (FSH) es responsable de la regulación de la actividad de la aromatasa de células de la granulosa (determinando la cantidad de estrógeno que es sintetizado). Cuando la concentración de LH aumenta en relación con FHS, los ovarios sintetizan preferentemente de andrógenos.

    La frecuencia del estímulo de la hormona liberadora de gonadotrofina hipotalámica (GnRH) determina, en parte, la proporción relativa de LH y FSH que es sintetizado. Dado que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico parecen tener una mayor frecuencia de impulsos de LH, se ha deducido que la frecuencia de los pulsos de GnRH debe acelerarse en el síndrome. 

  

La insulina juega un papel directo e indirecto en la patogénesis de la hiperandrogenemia en el síndrome de ovario poliquístico. La insulina actúa sinérgicamente con LH para mejorar la producción de andrógenos de células de la teca. La insulina también inhibe la síntesis hepática de la globulina fijadora de hormonas (proteína circulante clave que se une a la testosterona) aumentando así  la proporción de testosterona que circula libre en sangre. 

 Posibles consecuencias/complicaciones

   Las consecuencias se extienden más allá del sistema reproductor femenino, las mujeres afectadas tienen un mayor riesgo de desarrollo de anormalidades metabólicas y cardiovasculares que resultan ser similares a las que componen el síndrome metabólico.

*Hipertensión y disfunción vascular

*Enfermedad vascular coronaria

*Apnea Obstructiva del Sueño

*Asociación con  Cáncer (hiperplasia endometrial y carcinoma)

Tratamientos planteados:

*Resección en cuña de una amplia parte del ovario (en ciertas ocasiones ha demostrado la restauración de la fertilidad).

*Tratamiento de la resistencia a la insulina (ha conseguido reanudar la ovulación en ciertas oportunidades).

*Tratamiento de los síntomas de hiperandrogenismo.

*Reducción de peso.

En conclusión…

El síndrome de ovario poliquístico es uno de los trastornos hormonales más comunes que afectan a las mujeres. Como un síndrome, que tiene múltiples componentes - reproductivo, metabólico y cardiovascular - con implicaciones para la salud en todo el ciclo de vida. El exceso de andrógenos y la resistencia a la insulina (ambos con componentes genéticos fuertes), subyacen en gran parte de la presentación clínica. La resistencia a la insulina del síndrome de ovario poliquístico parece conferir un mayor riesgo de intolerancia, diabetes, anormalidades en los lípidos y de glucosa. Una mejor comprensión de la patogénesis de la resistencia a la insulina que se asocia con complicaciones del síndrome de ovario poliquístico ha dado lugar a nuevas terapias. La investigación que se centra en los determinantes genéticos y ambientales de la enfermedad puede proporcionar la base para los nuevos métodos de tratamiento y la posible prevención del síndrome y sus consecuencias.

Arterioesclerosis

Arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias) es un término utilizado para referirse al engrosamiento de la pared arterial y a su pérdida de elasticidad debido a cambios en las cantidades relativas de los elementos que la componen: músculo liso, colágeno y elastina.

Existen tres patrones generales:

1. Arterioloesclerosis: afecta a arterias pequeñas y arteriolas, pudiendo ocasionar una lesión isquémica distal. Presenta dos variantes:

a.       Arterioloesclerosis hialina: se observa en las arteriolas un engrosamiento hialino homogéneo de color rosa y un estrechamiento de la luz. Dichos cambios se deben a la salida de proteínas a través de las células endoteliales alteradas y a un aumento en la síntesis de matriz por las células musculares lisas secundario a la sobrecarga hemodinámica prolongada (hipertensión).

b.      Arterioloesclerosis hiperplásica: corresponde a un engrosamiento de las paredes en láminas concéntricas con el subsiguiente estrechamiento de la luz. Las láminas consisten en células musculares lisas con membranas basales engrosadas (hipertensión grave).

2. Esclerosis de la media de Monckeberg: caracterizado por depósitos cálcicos en las arterias musculares. No se observa invasión de la luz del vaso y en general, no tienen transcendencia clínica.

3. Ateroesclerosis :  es la forma más frecuente y de mayor importancia clínica. Se caracteriza por lesiones de la íntima denominadas ateromas que sobresalen hacia la luz de los vasos. Las mismas corresponden a una lesión elevada de núcleo grumoso, amarillo y blando formado por lípidos (colesterol y ésteres de colesterol) revestido por una cubierta fibrosa de color blanco. Las placas ateroscleróticas no sólo producen obstrucción mecánica al flujo sanguíneo sino que pueden romperse conduciendo a una trombosis vascular  y también debilitar la media subyacente ocasionando la formación de un aneurisma.

a.    Factores de riesgo:  

                                                               i.      Edad (mayor en ancianos)

                                                             ii.       Sexo (mayor en hombres)

                                                            iii.      Genética

                                                           iv.       Hiperlipidemia

                                                             v.       Hipertensión

                                                           vi.       Tabaco

                                                          vii.      Diabetes

                                                        viii.      Obesidad

                                                           ix.      Estrés.

b.  Formación de placa de ateroma 

* Ateroesclerosis de arteria coronaria

*ateroesclerosis de arteria coronaria con trombo

Médula Ósea: Plaquetas

  

 Trombocitopenia se denomina así al descenso en el número de plaquetas por debajo de 100.000/μL constituyendo una importante causa de hemorragias generalizadas. Recuentos entre 20.000 y 50.000 /μL puede agravar hemorragias postraumáticas.  A su vez, si el recuento cae por debajo de los 20.000 /μL se hacen evidentes hemorragias espontáneas. Estas últimas afectan principalmente a los pequeños vasos. Sus localizaciones más habituales son la piel y las mucosas del tubo digestivo y de las vías genitourinarias pero la más grave la constituye la hemorragia intracraneal.

 *La microangiopatía trombótica incluye varios síndromes entre los que se encuentran la púrpura trombótica trombocitopénica y el síndrome urémico hemolítico. Estos se deben a agentes lesivos que provocan la activación excesiva de las plaquetas, que se depositan como trombos en los lechos microcirculatorios. Estos trombos intravasculares causan una anemia hemolítica microangiopática y una gran disfunción orgánica. El excesivo consumo de plaquetas en estos síndromes provoca la trombocitopenia.

Trombocitosis se denomina así  al aumento del  número de plaquetas por encima de 450.000/ mm^3.   Recuentos más allá de 750.000 son considerados límites para realizar un diagnóstico de causa

Marcadores tumorales

   Marcadores tumorales se denomina así a las sustancias asociadas a los tumores. Las mismas nos dan una orientación acerca de la existencia de dichos tumores pero no pueden utilizarse para hacer un diagnóstico definitivo de cáncer.

   Algunos marcadores tumorales se encuentran en la sangre, aunque otros se encuentran en  orina  y otros fluidos corporales. Aún así, también es posible hallarlos en tumores y en otros tejidos. Pueden ser producidos por las mismas células cancerosas o por el cuerpo en respuesta al cáncer u otras condiciones. La mayoría de los marcadores tumorales son proteínas (enzimas u hormonas por ejemplo), pero también se ha encontrado que pueden ser  genes y otras sustancias.

Utilidad:

·    Diagnóstica junto a la clínica. El médico debe considerar el historial médico del paciente, hacer un correcto y completo examen físico y acompañarlo de otros estudios complementarios como laboratorio e imágenes.

·         Determinar el pronóstico para ciertos tipos de cáncer.

·    Determinar eficacia de tratamiento. Si los niveles del marcador en sangre disminuyen es indicio de que el tratamiento está funcionando.

·         Controlar la aparición de recidivas luego de la extirpación tumoral.

!  Un dato importante a tener en cuenta es que para una correcta comparación de resultados las pruebas deben ser realizadas siempre en el mismo laboratorio y en las mismas unidades de medición.

   Existe una gran variedad de clases de marcadores tumorales. Algunos se asocian solamente con un tipo de cáncer, mientras que otros pueden presentarse en varios de ellos.

 Hormonas

•  Gonodatrofina coriónica humana: tumores trofoblásticos, tumores testiculares no seminomatosos.
•   Calcitonina: carcinoma medular de tiroides.
•   Catecolaminas y metabolitos.
•    Hormonas ectópicas 

Antígenos oncofetales

•     Alfa-fetoproteína: cáncer de células hepáticas, tumores de células germinales no seminomatosos de testículo.
•   Antígeno carcinoembrionario: carcinoma de colon, páncreas, pulmón, estómago y corazón 

Isoenzimas

•         Fosfatasa ácida prostática: cáncer de próstata.
•         Enolasa neural específica: cáncer de pulmón, neuroblastoma.

Proteínas específicas

•   Inmunoglobulinas: mieloma múltiple y otras gammapatías.
•  PSA: cáncer de próstata.

Mucinas y otras glucoproteínas

•     CA-125: cáncer de ovario.
•     CA-19-9: cáncer de colon y pancreático.
•    CA-15-3: cáncer de mama.

   El desarrollo de pruebas para detectar marcadores de cáncer en sangre y otros fluidos corporales es un área en continuo estudio. Actualmente se están evaluando marcadores moleculares en los que se incluyen la detección de mutaciones principalmente en  p53, APC y RAS. Mutantes de los mismos pueden estar presentes en heces y suero de pacientes con cáncer de pulmón y cáncer pancreático, en esputo y suero de pacientes con cáncer de pulmón, en orina en el caso de cáncer de vejiga y en saliva de personas con cánceres de cabeza y cuello.

PSA(antígeno prostático específico)

   Es uno de los marcadores más utilizados en la práctica médica, de rutina en hombres mayores a 50 años de edad o con antecedentes familiares para detectar adenocarcinoma prostático por lo que resulta de interés comprender qué es lo que indican sus resultados y cuáles son sus limitaciones para evitar caer en el error de diagnosticar  “falsos positivos” o “falsos negativos”.  En general, los hombres con cáncer de próstata presentan niveles elevados de PSA. Pero puedo ocurrir que los niveles de dicho marcador estén elevados en una hiperplasia prostática benigna. A su vez un nivel normal no siempre significa que no haya cáncer. Es importante también tener en cuenta que no existe ningún nivel que asegure que una persona no tiene cáncer de próstata.

   Se puede concluir entonces que el PSA es de baja sensibilidad y baja especificidad.

Inflamacion Crónica. Sarcoidosis.

Sarcoidosis

   Sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causas desconocidas que se caracteriza por unos granulomas no caseificantes en múltiples tejidos y órganos. Si bien presenta múltiples patrones clínicos, implica más comúnmente a los pulmones, los ojos y la piel. La linfadenopatía hiliar bilateral o la participación pulmonar se encuentra en un 90 % de los pacientes.

   La prevalencia es más alta en mujeres que en hombres. La incidencia de la sarcoidosis varía ampliamente en todo el mundo, probablemente por diferencias en la exposición ambiental, los métodos de vigilancia, y alelos HLA predisponentes y otros factores genéticos.

Etiología y patogenia

   Aunque la etiología de esta enfermedad no se conoce con exactitud en la actualidad, los datos recabados hasta el momento indican que se trataría de una alteración en la regulación inmunitaria en individuos con una predisposición genética expuestos a ciertos agentes ambientales.

Factores ambientales

   La búsqueda de las causas ambientales se ha centrado en la exposición a antígenos transportados por el aire. Algunos de los primeros estudios de la sarcoidosis reportaron asociaciones con la exposición a agentes irritantes que se encuentran en el medio rural, como las emisiones de las estufas madera-ardientes y polen de los árboles.  Más recientemente se han reportado asociaciones de la sarcoidosis  con la exposición a partículas inorgánicas,  insecticidas,  y ambientes con moho.

   Con el uso de técnicas de PCR, micobacterias, ADN y ARN propionibacteriano han sido recuperados a partir de tejido sarcoideo.  Los investigadores han informado  que las muestras de suero de pacientes con sarcoidosis a menudo contienen anticuerpos a antígenos de micobacterias.  Teniendo en cuenta los múltiples factores de riesgo ambientales reportados hasta la fecha, parece creíble que el desarrollo de la sarcoidosis es probablemente el resultado final de la respuesta inmune a diversos factores desencadenantes ambientales ubicuos.

Factores genéticos

   Las pruebas sobre la influencia genética son la agregación familiar y racial de los casos y la asociación con ciertos genotipos. La primera asociación descrita entre la sarcoidosis y productos específicos de genes fue la asociación entre los antígenos HLA-B8  y sarcoidosis aguda.  Posteriormente, los antígenos HLA de clase II, codificadas por HLA-DRB1 y DQB1, se han asociado con sarcoidosis.

Factores inmunitarios

   Una característica cardinal de la sarcoidosis es la presencia de células T CD4 + que interactúan con células presentadoras de antígeno para iniciar la formación y el mantenimiento de granulomas. Existen diversas anomalías inmunitarias en el medio local de los granulomas:

*Acumulación intraalveolar e intersticial de LT CD4: El repertorio oligoclonales αβ de células T  sugiere que los antígenos de activación favorecen la acumulación progresiva y la activación de clones selectivos de células T.

*Aumento de las concentraciones de citocinas TH1 procedente de LT: principalmente la interleucina-2 e interferón-γ que se traduce en expansión de LT y una activación de macrófagos.

*Aumento de las concentraciones de las distintas citocinas en el entorno local: interleucina-8, TNF, proteína inflamatoria de los macrófagos 1α que favorecen  la captación de nuevos LT y monocitos y colaboran en la formación de granulomas.

   Los pacientes con sarcoidosis también presentan anomalías inmunitarias sistémicas:

*Anergia frente a los antígenos de pruebas cutáneas comunes.

*Hipergammaglobulinemia policlonal.

Diagnóstico

   El diagnóstico de sarcoidosis se establece sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, apoyados por evidencia histológica en uno o más órganos de granulomas no caseosos.  Una muestra de biopsia se debe obtener del órgano implicado con más fácil acceso, tales como la piel, los ganglios linfáticos periféricos, las glándulas lagrimales, o la conjuntiva. Si el diagnóstico requiere el tejido pulmonar, la biopsia transbronquial por medio de la broncoscopia tiene un rendimiento diagnóstico de al menos 85% cuando se toman muestras de múltiples segmentos pulmonares. Los granulomas sarcoideos no tienen características histológicas únicas para diferenciarlos de otros granulomas.

Morfología

   Histológicamente todos los tejidos afectados muestran los granulomas no caseificantes. Estos están formados por células epitelioides y a menudos por células gigantes de Langhans y de cuerpo extraño. La necrosis central es infrecuente. Cuando los granulomas se vuelven viejos pueden estar limitados por un borde fibroso. En una gran proporción de los granulomas se encuentran acumulaciones laminadas de calcio y proteínas denominadas cuerpos de Schaumann, pero los mismos no son únicos de la sarcoidosis.

*Granuloma sarcoideo. Hígado

* Sarcoidosis en ganglio linfático

*Pulmones: es el lugar habitual de la afección. Macroscópicamente, en los procesos avanzados, la confluencia de los granulomas produce pequeños nódulos palpables o visibles como consolidaciones no cavitadas ni caseificadas. En el estudio histológico, las lesiones se distribuyen a lo largo de los linfáticos, en torno a los bronquios y vasos sanguíneos pero también pueden verse en los alvéolos. Puede ocurrir la cicatrización de las lesiones: hialinización y fibrosis.

*Ganglios linfáticos: principalmente los hiliares y mediastínicos pero también los del resto del cuerpo. Los mismos están separados, aumentados de tamaño y a veces calcificados.

*Bazo: los granulomas pueden,  a veces, confluir formando pequeños nódulos a penas visibles macroscópicamente. El órgano puede aumentar de tamaño. La cápsula no se ve afectada.

*Hígado: predominan los granulomas dispersos en las tríadas portales pero no en el parénquima. También puede experimentar crecimiento.

*Médula ósea: se ve implicada en la quinta parte de los casos. Las lesiones óseas visibles por radiografía  tienden a centrarse en las falanges de las extremidades.

*Lesiones cutáneas: macroscópicamente en la piel pueden adoptar diversos aspectos como nódulos subcutáneos separados, placas eritematosas o lesiones planas enrojecidas y descamativas.  También se observan a nivel de la mucosa de cavidad oral, laringe y vías aéreas superiores.

*Los ojos, sus glándulas asociadas y las glándulas salivales también pueden estar afectados.

*Músculos: la afección de estas estructuras puede pasar desapercibida, ser asintomática.

*Los granulomas también pueden asentarse en el corazón, los riñones, SNC, y las glándulas endócrinas (principalmente la hipófisis).

Evolución clínica

La sarcoidosis es una enfermedad muy variable en cuanto a la intensidad y distribución de las lesiones. Sin embargo, la mayoría de las personas comienza con alteraciones respiratorias graduales (disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico) o signos y síntomas sistémicos (fiebre, cansancio, adelgazamiento, anorexia, sudoración nocturna).

La misma sigue una evolución imprevisible: puede ser de curso crónico progresivo o estar caracterizada por períodos de actividad intercalados con fases de remisión.

Alrededor del 70% de los pacientes se recuperan sin manifestaciones residuales o a caso mínimas. Un 20% sufre afección definitiva del funcionamiento pulmonar o de la visión. Y un 10-15 % puede fallecer por complicaciones cardíacas, del SNC o por una fibrosis pulmonar progresiva.