Inflamacion Crónica. Sarcoidosis.

Sarcoidosis

   Sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causas desconocidas que se caracteriza por unos granulomas no caseificantes en múltiples tejidos y órganos. Si bien presenta múltiples patrones clínicos, implica más comúnmente a los pulmones, los ojos y la piel. La linfadenopatía hiliar bilateral o la participación pulmonar se encuentra en un 90 % de los pacientes.

   La prevalencia es más alta en mujeres que en hombres. La incidencia de la sarcoidosis varía ampliamente en todo el mundo, probablemente por diferencias en la exposición ambiental, los métodos de vigilancia, y alelos HLA predisponentes y otros factores genéticos.

Etiología y patogenia

   Aunque la etiología de esta enfermedad no se conoce con exactitud en la actualidad, los datos recabados hasta el momento indican que se trataría de una alteración en la regulación inmunitaria en individuos con una predisposición genética expuestos a ciertos agentes ambientales.

Factores ambientales

   La búsqueda de las causas ambientales se ha centrado en la exposición a antígenos transportados por el aire. Algunos de los primeros estudios de la sarcoidosis reportaron asociaciones con la exposición a agentes irritantes que se encuentran en el medio rural, como las emisiones de las estufas madera-ardientes y polen de los árboles.  Más recientemente se han reportado asociaciones de la sarcoidosis  con la exposición a partículas inorgánicas,  insecticidas,  y ambientes con moho.

   Con el uso de técnicas de PCR, micobacterias, ADN y ARN propionibacteriano han sido recuperados a partir de tejido sarcoideo.  Los investigadores han informado  que las muestras de suero de pacientes con sarcoidosis a menudo contienen anticuerpos a antígenos de micobacterias.  Teniendo en cuenta los múltiples factores de riesgo ambientales reportados hasta la fecha, parece creíble que el desarrollo de la sarcoidosis es probablemente el resultado final de la respuesta inmune a diversos factores desencadenantes ambientales ubicuos.

Factores genéticos

   Las pruebas sobre la influencia genética son la agregación familiar y racial de los casos y la asociación con ciertos genotipos. La primera asociación descrita entre la sarcoidosis y productos específicos de genes fue la asociación entre los antígenos HLA-B8  y sarcoidosis aguda.  Posteriormente, los antígenos HLA de clase II, codificadas por HLA-DRB1 y DQB1, se han asociado con sarcoidosis.

Factores inmunitarios

   Una característica cardinal de la sarcoidosis es la presencia de células T CD4 + que interactúan con células presentadoras de antígeno para iniciar la formación y el mantenimiento de granulomas. Existen diversas anomalías inmunitarias en el medio local de los granulomas:

*Acumulación intraalveolar e intersticial de LT CD4: El repertorio oligoclonales αβ de células T  sugiere que los antígenos de activación favorecen la acumulación progresiva y la activación de clones selectivos de células T.

*Aumento de las concentraciones de citocinas TH1 procedente de LT: principalmente la interleucina-2 e interferón-γ que se traduce en expansión de LT y una activación de macrófagos.

*Aumento de las concentraciones de las distintas citocinas en el entorno local: interleucina-8, TNF, proteína inflamatoria de los macrófagos 1α que favorecen  la captación de nuevos LT y monocitos y colaboran en la formación de granulomas.

   Los pacientes con sarcoidosis también presentan anomalías inmunitarias sistémicas:

*Anergia frente a los antígenos de pruebas cutáneas comunes.

*Hipergammaglobulinemia policlonal.

Diagnóstico

   El diagnóstico de sarcoidosis se establece sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, apoyados por evidencia histológica en uno o más órganos de granulomas no caseosos.  Una muestra de biopsia se debe obtener del órgano implicado con más fácil acceso, tales como la piel, los ganglios linfáticos periféricos, las glándulas lagrimales, o la conjuntiva. Si el diagnóstico requiere el tejido pulmonar, la biopsia transbronquial por medio de la broncoscopia tiene un rendimiento diagnóstico de al menos 85% cuando se toman muestras de múltiples segmentos pulmonares. Los granulomas sarcoideos no tienen características histológicas únicas para diferenciarlos de otros granulomas.

Morfología

   Histológicamente todos los tejidos afectados muestran los granulomas no caseificantes. Estos están formados por células epitelioides y a menudos por células gigantes de Langhans y de cuerpo extraño. La necrosis central es infrecuente. Cuando los granulomas se vuelven viejos pueden estar limitados por un borde fibroso. En una gran proporción de los granulomas se encuentran acumulaciones laminadas de calcio y proteínas denominadas cuerpos de Schaumann, pero los mismos no son únicos de la sarcoidosis.

*Granuloma sarcoideo. Hígado

* Sarcoidosis en ganglio linfático

*Pulmones: es el lugar habitual de la afección. Macroscópicamente, en los procesos avanzados, la confluencia de los granulomas produce pequeños nódulos palpables o visibles como consolidaciones no cavitadas ni caseificadas. En el estudio histológico, las lesiones se distribuyen a lo largo de los linfáticos, en torno a los bronquios y vasos sanguíneos pero también pueden verse en los alvéolos. Puede ocurrir la cicatrización de las lesiones: hialinización y fibrosis.

*Ganglios linfáticos: principalmente los hiliares y mediastínicos pero también los del resto del cuerpo. Los mismos están separados, aumentados de tamaño y a veces calcificados.

*Bazo: los granulomas pueden,  a veces, confluir formando pequeños nódulos a penas visibles macroscópicamente. El órgano puede aumentar de tamaño. La cápsula no se ve afectada.

*Hígado: predominan los granulomas dispersos en las tríadas portales pero no en el parénquima. También puede experimentar crecimiento.

*Médula ósea: se ve implicada en la quinta parte de los casos. Las lesiones óseas visibles por radiografía  tienden a centrarse en las falanges de las extremidades.

*Lesiones cutáneas: macroscópicamente en la piel pueden adoptar diversos aspectos como nódulos subcutáneos separados, placas eritematosas o lesiones planas enrojecidas y descamativas.  También se observan a nivel de la mucosa de cavidad oral, laringe y vías aéreas superiores.

*Los ojos, sus glándulas asociadas y las glándulas salivales también pueden estar afectados.

*Músculos: la afección de estas estructuras puede pasar desapercibida, ser asintomática.

*Los granulomas también pueden asentarse en el corazón, los riñones, SNC, y las glándulas endócrinas (principalmente la hipófisis).

Evolución clínica

La sarcoidosis es una enfermedad muy variable en cuanto a la intensidad y distribución de las lesiones. Sin embargo, la mayoría de las personas comienza con alteraciones respiratorias graduales (disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico) o signos y síntomas sistémicos (fiebre, cansancio, adelgazamiento, anorexia, sudoración nocturna).

La misma sigue una evolución imprevisible: puede ser de curso crónico progresivo o estar caracterizada por períodos de actividad intercalados con fases de remisión.

Alrededor del 70% de los pacientes se recuperan sin manifestaciones residuales o a caso mínimas. Un 20% sufre afección definitiva del funcionamiento pulmonar o de la visión. Y un 10-15 % puede fallecer por complicaciones cardíacas, del SNC o por una fibrosis pulmonar progresiva.