Marcadores tumorales

   Marcadores tumorales se denomina así a las sustancias asociadas a los tumores. Las mismas nos dan una orientación acerca de la existencia de dichos tumores pero no pueden utilizarse para hacer un diagnóstico definitivo de cáncer.

   Algunos marcadores tumorales se encuentran en la sangre, aunque otros se encuentran en  orina  y otros fluidos corporales. Aún así, también es posible hallarlos en tumores y en otros tejidos. Pueden ser producidos por las mismas células cancerosas o por el cuerpo en respuesta al cáncer u otras condiciones. La mayoría de los marcadores tumorales son proteínas (enzimas u hormonas por ejemplo), pero también se ha encontrado que pueden ser  genes y otras sustancias.

Utilidad:

·    Diagnóstica junto a la clínica. El médico debe considerar el historial médico del paciente, hacer un correcto y completo examen físico y acompañarlo de otros estudios complementarios como laboratorio e imágenes.

·         Determinar el pronóstico para ciertos tipos de cáncer.

·    Determinar eficacia de tratamiento. Si los niveles del marcador en sangre disminuyen es indicio de que el tratamiento está funcionando.

·         Controlar la aparición de recidivas luego de la extirpación tumoral.

!  Un dato importante a tener en cuenta es que para una correcta comparación de resultados las pruebas deben ser realizadas siempre en el mismo laboratorio y en las mismas unidades de medición.

   Existe una gran variedad de clases de marcadores tumorales. Algunos se asocian solamente con un tipo de cáncer, mientras que otros pueden presentarse en varios de ellos.

 Hormonas

•  Gonodatrofina coriónica humana: tumores trofoblásticos, tumores testiculares no seminomatosos.
•   Calcitonina: carcinoma medular de tiroides.
•   Catecolaminas y metabolitos.
•    Hormonas ectópicas 

Antígenos oncofetales

•     Alfa-fetoproteína: cáncer de células hepáticas, tumores de células germinales no seminomatosos de testículo.
•   Antígeno carcinoembrionario: carcinoma de colon, páncreas, pulmón, estómago y corazón 

Isoenzimas

•         Fosfatasa ácida prostática: cáncer de próstata.
•         Enolasa neural específica: cáncer de pulmón, neuroblastoma.

Proteínas específicas

•   Inmunoglobulinas: mieloma múltiple y otras gammapatías.
•  PSA: cáncer de próstata.

Mucinas y otras glucoproteínas

•     CA-125: cáncer de ovario.
•     CA-19-9: cáncer de colon y pancreático.
•    CA-15-3: cáncer de mama.

   El desarrollo de pruebas para detectar marcadores de cáncer en sangre y otros fluidos corporales es un área en continuo estudio. Actualmente se están evaluando marcadores moleculares en los que se incluyen la detección de mutaciones principalmente en  p53, APC y RAS. Mutantes de los mismos pueden estar presentes en heces y suero de pacientes con cáncer de pulmón y cáncer pancreático, en esputo y suero de pacientes con cáncer de pulmón, en orina en el caso de cáncer de vejiga y en saliva de personas con cánceres de cabeza y cuello.

PSA(antígeno prostático específico)

   Es uno de los marcadores más utilizados en la práctica médica, de rutina en hombres mayores a 50 años de edad o con antecedentes familiares para detectar adenocarcinoma prostático por lo que resulta de interés comprender qué es lo que indican sus resultados y cuáles son sus limitaciones para evitar caer en el error de diagnosticar  “falsos positivos” o “falsos negativos”.  En general, los hombres con cáncer de próstata presentan niveles elevados de PSA. Pero puedo ocurrir que los niveles de dicho marcador estén elevados en una hiperplasia prostática benigna. A su vez un nivel normal no siempre significa que no haya cáncer. Es importante también tener en cuenta que no existe ningún nivel que asegure que una persona no tiene cáncer de próstata.

   Se puede concluir entonces que el PSA es de baja sensibilidad y baja especificidad.

Inflamacion Crónica. Sarcoidosis.

Sarcoidosis

   Sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causas desconocidas que se caracteriza por unos granulomas no caseificantes en múltiples tejidos y órganos. Si bien presenta múltiples patrones clínicos, implica más comúnmente a los pulmones, los ojos y la piel. La linfadenopatía hiliar bilateral o la participación pulmonar se encuentra en un 90 % de los pacientes.

   La prevalencia es más alta en mujeres que en hombres. La incidencia de la sarcoidosis varía ampliamente en todo el mundo, probablemente por diferencias en la exposición ambiental, los métodos de vigilancia, y alelos HLA predisponentes y otros factores genéticos.

Etiología y patogenia

   Aunque la etiología de esta enfermedad no se conoce con exactitud en la actualidad, los datos recabados hasta el momento indican que se trataría de una alteración en la regulación inmunitaria en individuos con una predisposición genética expuestos a ciertos agentes ambientales.

Factores ambientales

   La búsqueda de las causas ambientales se ha centrado en la exposición a antígenos transportados por el aire. Algunos de los primeros estudios de la sarcoidosis reportaron asociaciones con la exposición a agentes irritantes que se encuentran en el medio rural, como las emisiones de las estufas madera-ardientes y polen de los árboles.  Más recientemente se han reportado asociaciones de la sarcoidosis  con la exposición a partículas inorgánicas,  insecticidas,  y ambientes con moho.

   Con el uso de técnicas de PCR, micobacterias, ADN y ARN propionibacteriano han sido recuperados a partir de tejido sarcoideo.  Los investigadores han informado  que las muestras de suero de pacientes con sarcoidosis a menudo contienen anticuerpos a antígenos de micobacterias.  Teniendo en cuenta los múltiples factores de riesgo ambientales reportados hasta la fecha, parece creíble que el desarrollo de la sarcoidosis es probablemente el resultado final de la respuesta inmune a diversos factores desencadenantes ambientales ubicuos.

Factores genéticos

   Las pruebas sobre la influencia genética son la agregación familiar y racial de los casos y la asociación con ciertos genotipos. La primera asociación descrita entre la sarcoidosis y productos específicos de genes fue la asociación entre los antígenos HLA-B8  y sarcoidosis aguda.  Posteriormente, los antígenos HLA de clase II, codificadas por HLA-DRB1 y DQB1, se han asociado con sarcoidosis.

Factores inmunitarios

   Una característica cardinal de la sarcoidosis es la presencia de células T CD4 + que interactúan con células presentadoras de antígeno para iniciar la formación y el mantenimiento de granulomas. Existen diversas anomalías inmunitarias en el medio local de los granulomas:

*Acumulación intraalveolar e intersticial de LT CD4: El repertorio oligoclonales αβ de células T  sugiere que los antígenos de activación favorecen la acumulación progresiva y la activación de clones selectivos de células T.

*Aumento de las concentraciones de citocinas TH1 procedente de LT: principalmente la interleucina-2 e interferón-γ que se traduce en expansión de LT y una activación de macrófagos.

*Aumento de las concentraciones de las distintas citocinas en el entorno local: interleucina-8, TNF, proteína inflamatoria de los macrófagos 1α que favorecen  la captación de nuevos LT y monocitos y colaboran en la formación de granulomas.

   Los pacientes con sarcoidosis también presentan anomalías inmunitarias sistémicas:

*Anergia frente a los antígenos de pruebas cutáneas comunes.

*Hipergammaglobulinemia policlonal.

Diagnóstico

   El diagnóstico de sarcoidosis se establece sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, apoyados por evidencia histológica en uno o más órganos de granulomas no caseosos.  Una muestra de biopsia se debe obtener del órgano implicado con más fácil acceso, tales como la piel, los ganglios linfáticos periféricos, las glándulas lagrimales, o la conjuntiva. Si el diagnóstico requiere el tejido pulmonar, la biopsia transbronquial por medio de la broncoscopia tiene un rendimiento diagnóstico de al menos 85% cuando se toman muestras de múltiples segmentos pulmonares. Los granulomas sarcoideos no tienen características histológicas únicas para diferenciarlos de otros granulomas.

Morfología

   Histológicamente todos los tejidos afectados muestran los granulomas no caseificantes. Estos están formados por células epitelioides y a menudos por células gigantes de Langhans y de cuerpo extraño. La necrosis central es infrecuente. Cuando los granulomas se vuelven viejos pueden estar limitados por un borde fibroso. En una gran proporción de los granulomas se encuentran acumulaciones laminadas de calcio y proteínas denominadas cuerpos de Schaumann, pero los mismos no son únicos de la sarcoidosis.

*Granuloma sarcoideo. Hígado

* Sarcoidosis en ganglio linfático

*Pulmones: es el lugar habitual de la afección. Macroscópicamente, en los procesos avanzados, la confluencia de los granulomas produce pequeños nódulos palpables o visibles como consolidaciones no cavitadas ni caseificadas. En el estudio histológico, las lesiones se distribuyen a lo largo de los linfáticos, en torno a los bronquios y vasos sanguíneos pero también pueden verse en los alvéolos. Puede ocurrir la cicatrización de las lesiones: hialinización y fibrosis.

*Ganglios linfáticos: principalmente los hiliares y mediastínicos pero también los del resto del cuerpo. Los mismos están separados, aumentados de tamaño y a veces calcificados.

*Bazo: los granulomas pueden,  a veces, confluir formando pequeños nódulos a penas visibles macroscópicamente. El órgano puede aumentar de tamaño. La cápsula no se ve afectada.

*Hígado: predominan los granulomas dispersos en las tríadas portales pero no en el parénquima. También puede experimentar crecimiento.

*Médula ósea: se ve implicada en la quinta parte de los casos. Las lesiones óseas visibles por radiografía  tienden a centrarse en las falanges de las extremidades.

*Lesiones cutáneas: macroscópicamente en la piel pueden adoptar diversos aspectos como nódulos subcutáneos separados, placas eritematosas o lesiones planas enrojecidas y descamativas.  También se observan a nivel de la mucosa de cavidad oral, laringe y vías aéreas superiores.

*Los ojos, sus glándulas asociadas y las glándulas salivales también pueden estar afectados.

*Músculos: la afección de estas estructuras puede pasar desapercibida, ser asintomática.

*Los granulomas también pueden asentarse en el corazón, los riñones, SNC, y las glándulas endócrinas (principalmente la hipófisis).

Evolución clínica

La sarcoidosis es una enfermedad muy variable en cuanto a la intensidad y distribución de las lesiones. Sin embargo, la mayoría de las personas comienza con alteraciones respiratorias graduales (disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico) o signos y síntomas sistémicos (fiebre, cansancio, adelgazamiento, anorexia, sudoración nocturna).

La misma sigue una evolución imprevisible: puede ser de curso crónico progresivo o estar caracterizada por períodos de actividad intercalados con fases de remisión.

Alrededor del 70% de los pacientes se recuperan sin manifestaciones residuales o a caso mínimas. Un 20% sufre afección definitiva del funcionamiento pulmonar o de la visión. Y un 10-15 % puede fallecer por complicaciones cardíacas, del SNC o por una fibrosis pulmonar progresiva. 

Inflamacion Crónica. Sarcoidosis.

Inflamación crónica

   Los macrófagos son las células predominantes en la inflamación crónica. Los macrófagos tisulares se encuentran dispersos en forma difusa en el tejido conjuntivo o localizados en órganos como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los pulmones y SNC. Su función es fagocítica y su acumulación persiste en la inflamación crónica por su reclutamiento continuo desde la circulación y proliferación local en el foco inflamatorio.

    Cuando un monocito alcanza el tejido extravascular (gracias a moléculas de adherencia y agentes quimiotácticos y activadores) se transforma en macrófagos. Luego estos últimos se activan gracias a diferentes estímulos como los productos microbianos  unidos a TLR y a otros receptores, las citocinas y otros mediadores químicos.

*Maduración de los fagocitos mononucleares.

   Los productos de los macrófagos activados sirven para eliminar agentes lesivos o para comenzar el proceso de reparación. También son, en parte, responsables de las lesiones tisulares de la inflamación crónica: “destrucción tisular”

   Otras Células que participan en la inflamación crónica son:

*Linfocitos: interactúan con los macrófagos en forma bidireccional. Los macrófagos activados estimulan a los LT a través de presentación de antígenos y citocinas. Por su parte los LT activados producen citocinas que reclutan a los macrófagos y otras que los activan.

*Células plasmáticas: se desarrollan a partir de LB activados y producen anticuerpos.

*Eosinófilos: son abundantes en las reacciones inmunitarias mediadas por IgE (como en las alergias) y en las infecciones por parásitos.

*Mastocitos: en las reacciones de hipersensibilidad inmediata reconocen un antígenos, se desgranulan y liberan mediadores como histamina y prostaglandinas.

*Neutrófilos: si bien son las células características de la inflamación aguda, pueden estar presentes en la crónica ya sea por persistencia de microbios o por mediadores elaborados por los macrófagos activados  y LT.

   Inflamación granulomatosa es un tipo de inflamación crónica que se encuentra en ciertos procesos infecciosos pero también en otros  no infecciosos. Son las reacciones inmunitarias las que suelen están implicadas en el desarrollo de granulomas.

   Un  granuloma es un foco de inflamación crónica, un intento celular de contener a un agente dañino difícil de erradicar. Microscópicamente corresponde a macrófagos convertidos en células epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares  (principalmente linfocitos y algunas células plasmáticas). En los granulomas viejos se desarrolla un ribete periférico de fibroblastos y tejido conjuntivo. Es frecuente que las células epitelioides se fusionen para dar células gigantes. Si los núcleos de las mismas se encuentran en la periferia de denominan células gigantes de tipo Langhans o células gigantes de tipo cuerpo extraño si los núcleos se disponen al azar en el citoplasma. En las tinciones habituales con hematoxilina y eosina, las células epitelioides tienen un citoplasma granular rosa pálido y límites celulares poco definidos. 

*Esquema de granuloma

* Granuloma caseoso TBC

*Granuloma de cuerpo extraño

Existen dos clases de granulomas:

*Granulomas de cuerpo extraño: que son inducidos por cuerpos extraños relativamente inertes (talco en las drogas intravenosas, material de sutura, entre otros). Las células epitelioides y las células gigantes se disponen a la superficie del cuerpo extraño.

*Granulomas inmunitarios: se presenten cuando los agentes que inducen la reacción inmunitaria son poco degradables o contienen partículas.

Fagocitosis en la inflamación aguda

Fagocitosis en la inflamación aguda

    Inflamación es una reacción tisular compleja. Es una respuesta, fundamentalmente protectora, orientada a liberar al organismo de la causa inicial de una lesión y las consecuencias de la misma. Involucra la participación de vasos sanguíneos y de leucocitos. Se la denomina aguda cuando se inicia en forma rápida (cuestión de minutos), es de corta duración (desde horas hasta pocos días) y presenta edema. Una función esencial de la misma es conseguir que los leucocitos, principalmente neutrófilos, lleguen al foco de la lesión y activarlos para eliminar el agente causal.  Los estímulos que la desencadenan son: infecciones, necrosis tisular, cuerpos extraños y reacciones inmunitarias. 

   Activación de leucocitos  se denomina así al conjunto de respuestas que son inducidas a partir del reconocimiento de los microbios o las células muertas por los receptores presentes en la membrana del leucocito. Las respuestas más importantes para la destrucción de los agentes dañinos son la fagocitosis y la destrucción intracelular. La activación se produce por medio de una serie de vías de transmisión de señales que concluyen en un aumento del  Ca ⁺²   intracelular y la activación de proteínas quinasas y fosfolipasas.

   Fagocitosis  (tipo de endocitosis) es un proceso que tiene como fin engullir y digerir a una partícula. La misma implica tres procesos secuenciales:

1º Reconocimiento y unión de la partícula que debe ingerir el leucocito.

2º Englobamiento de la misma con posterior formación de una vacuola fagocítica.

3º Destrucción o degradación del material ingerido.

1º RECONOCIMIENTO Y UNIÓN DE LA PARTÍCULA QUE DEBE INGERIR EL LEUCOCITO

    Los receptores para los fagocitos se unen a los microbios e inducen la fagocitosis del mismo y la producción de especies reactivas del oxígeno (EROS) y enzimas lisosómicas que concluyen con la destrucción del microbio.

•      Receptor de manosa: de los macrófagos es una lectina que se liga a la manosa terminal y a los residuos de fucosa de las glucoproteínas y glucolípidos presentes en la pared de las células microbianas.
•        Receptor barredor: son moléculas que se unen a LDL, lipoproteínas de baja densidad, oxidadas o acetiladas pero también a diferentes microbios.
•        Receptor para opsoninas: la eficiencia de la fagocitosis aumenta mucho cuando los microbios se opsonizan, es decir, se marcan con ciertas moléculas para las que se expresan receptores de alta afinidad en los fagocitos. Las principales opsoninas son anticuerpos, el producto de degradación del complemento c3b y algunas lectinas plasmáticas.

    

       2º ATRAPAMIENTO

    Cuando una partícula se une a los receptores de los fagocitos unas prolongaciones citoplasmáticas, denominadas seudópodos, se extienden alrededor de la misma y la membrana plasmática se separa para formar una vesícula llamada fagosoma que engloba a la partícula. Luego esta se fusiona con un lisosoma dando lugar a un fagolisosoma y se libera el contenido de los gránulos para destruir a las partículas ingeridas.

    Este paso es complejo e implica la integración de muchas señales inducidas por el receptor para conseguir el remodelamiento de la membrana y cambios en el citoesqueleto.

3º DESTRUCCIÓN Y DEGRADACIÓN

   Constituyen el paso final en el camino de la eliminación del agente infeccioso y de células necróticas que se lleva a cabo dentro de los neutrófilos y macrófagos.

Compuestos que participan:

•            Especies reactivas del oxígeno (EROS)  y del nitrógeno que atacan y destruyen lípidos, proteínas y ácidos nucleicos de los microbios.

          _ La fagocito oxidasa es un complejo enzimático formado por varias proteínas que en reposo se encuentran en la membrana plasmática y el citoplasma del neutrófilo. En respuesta a señales, los componentes se dirigen a la membrana del fagosoma donde se ensamblan dando un complejo funcional. El mismo oxida NADPH y reduce al oxígeno (O₂) a anión superóxido (O₂^*).Éste se convierte en peróxido de hidrógeno (H₂O₂) pero como no consigue destruir en forma eficiente los microbios por sí solo, en presencia de haluros como el Cl^-  , se convierte en hipoclorito por la enzima mieloperoxidasa (MPO). Este último compuesto es un potente antimicrobiano que destruye microbios por halogenización u oxidación de proteínas y lípidos.   Éste es el sistema bactericida más eficiente en neutrófilos.

           _ El óxido nítrico (NO) también participa en la destrucción de microbios. NO reacciona con el radical superóxido para generar el radical libre peroxinitrito que es muy reactivo.

  

•            Elementos de los lisosomas de los leucocitos.

                         *  Gránulos específicos (secundarios):

                                        -lisozima

                            - colagenasa

                            -gelatinasa

                            -lactoferrina

                            -activador del plasminógeno

                            -histaminasa

                            -fosfatasa alcalina

                           * Gránulos azurófilos (primarios):

                                        -mieloperoxidasa

                                        -lisozima

                                        -defensinas

                                        -hidrolasas ácidas

                                        -proteasas

      Durante la activación y la fagocitosis, los neutrófilos y macrófagos liberan sustancias microbicidas y de otro tipo no sólo dentro del fagolisosoma, sino también hacia el espacio extracelular. En este último caso dichas sustancias pueden producir lesiones en las células normales y en el endotelio vascular de modo que incrementan los efectos del agente lesivo inicial. Si los fagocitos encuentran una sustancia que no pueden ingerir, como los inmunocomplejos depositados sobre las superficies planas inmóviles, dicha “fagocitosis frustrada” induce una potente activación de lisosomas con liberación de contenido hacia medio extracelular generando aún más daño.